- Gezondheidscentrum Steigereiland - http://www.gzc-steigereiland.nl -

Reizigersadvies en -vaccinaties

Gaat u een verre reis maken, of vertrekt u voor uw werk naar een exotisch land? dan dient u zich te beschermen tegen tropische ziektes. Bij een gedegen voorbereiding hoort een reisadvies, en dat kunt u krijgen in ons gezondheidscentrum.

Stella Zonneveld is geregistreerd reizigersadviserend huisarts, en geeft in samenwerking met doktersassistenten Eveline Brouwer en Ingru Gittens het reizigersadvies. Bij voorkeur vraagt u het reisadvies uiterlijk 6 weken voor de vertrekdatum aan.

Hoe vraagt u het reizigersadvies aan?

Klik hier voor het reisadvies-formulier.
Vul het formulier zo volledig mogelijk in en verstuur dit.
U wordt door ons gebeld of gemaild voor een afspraak.
Tijdens het uiteindelijke consult ontvangt u alle informatie en de benodigde vaccinaties.

Aan het reisadvies zijn kosten verbonden.
U rekent de vaccins af bij de apotheek en het consult a € 55,46 dient u vooraf contact te betalen. De meeste  zorgverzekeraars vergoeden de kosten van het consult. U kunt het consult dan zelf declareren bij uw ziektekostenverzekeraar. Tot 2009 dienden wij een declaratie in bij de zorgverzekeraar. Zij hebben hun beleid gewijzigd vandaar dat u het consult nu eerst zelf moet voorschieten.

NB: het is ook mogelijk om een reisadvies-formulier te halen bij de assistent.

1) PERSOONSGEGEVENS

Naam, voorletters

Geboortedatum (MM-DD-JJJJ)

Geslacht Man Vrouw

Adres

Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

E-Mail adres

2) REISGEGEVENS

Vertrekdatum (MM-DD-JJJJ)

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops/overige landen

Reden reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfsomstandigheden (primitief/gemiddeld/luxe)

Groepsreis  Individueel 

3) VACCINATIEGEGEVENS

Bent u eerder gevaccineerd?
 Ja Nee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wilt u aangeven wanneer u deze gekregen heeft?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
 Ja Nee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

MEDISCHE GEGEVENS

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
 Ja Nee

Bent u onder controle van een specialist?
 Ja Nee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
 Ja Nee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
 Ja Nee

Epilepsie?
 Ja Nee

Hartziekten?
 Ja Nee

Hepatitis?
 Ja Nee

HIV/AIDS?
 Ja Nee

Longziekten?
 Ja Nee

Maag/darmklachten of -operaties?
 Ja Nee

Nierziekten?
 Ja Nee

Psoriasis?
 Ja Nee

Is uw milt verwijderd?
 Ja Nee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil?
 Ja Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
 Ja Nee

Geeft u borstvoeding?
 Ja Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Bent u allergisch voor andere stoffen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Artikel geprint van Gezondheidscentrum Steigereiland: http://www.gzc-steigereiland.nl

Link naar artikel: http://www.gzc-steigereiland.nl/reizigersadvies/

Copyright © 2010 Gezondheidscentrum Steigereiland. All rights reserved.